O tratamento da osteomielite não é simples, e é necessária uma equipe multiprofissional com expertise. Apenas assim, com um bom planejamento e uma equipe alinhada, os resultados tornam-se satisfatórios. Isto porque cada paciente é único, com diversas doenças associadas, com tempo de doença curto ou longo, microorganismos variados e acomentendo diferentes ossos.
Para iniciarmos o tema tratamento da osteomielite, inicialmente devemos entender o que estamos tratando, daí pra frente fica tudo mais fácil.
Sabemos que nosso isso é composto de matéria orgânica (células e colágenos) e de matéria inorgânica (hidroxiapatita e outros íons). Esse composto de matéria gera a arquitetura do dono osso.
Agora imagine que um microorganismo invadiu este tecido e começou a destruí-lo. E esse microorganismo é tão pequeno que consegue morar até mesmo dentro dos micros canalículos ósseos presentes na arquitetura óssea e até mesmo dentro da própria célula óssea chamada osteócito.
Se não bastasse esses locais, ao causarem destruição óssea, essas bactérias podem gerar fragmentos ósseos completamente sem vascularização, que ficam soltos ao meio ao pus. As bactérias aderidas ao sequestro ósseo estão completamente protegidas das células de defesa do nosso organismo e dos antibióticos utilizados.
Outro modo de invasão e proteção de algumas bactérias é a capacidade de adesão e formação de biofilme. O biofilme trata-se de um casulo na qual um aglomerado de bactérias constroem e torna-se como se fosse um castelo onde o antibiótico não consegue chegar. Esse biofilme normalmente é criado sobre estruturas inertes, não vascularizadas, com placas e parafusos ortopédicos.
Agora que já sabemos como as bactérias e outros microorganismos invadem, destroem o tecido ósseo e se protegem, fica muito mais fácil em falarmos sobre tratamento. É muito importante lembrarmos que cada caso é diferente do outro, e que nunca devemos generalizar um caso de osteomielite.
Caso esteja buscando um especialista para tratar esse quadro, entre em contato com nossa equipe para agendar sua consulta para ser acompanhado(a) próximo e ter um tratamento qualificado o quanto antes.
Por que normalmente o tratamento da osteomielite necessita de cirurgia?
Essa é uma das principais perguntas que os pacientes fazem na primeira consulta. E realmente faz sentido, pois quando temos uma infecção de garganta ou uma pneumonia tomamos apenas antibiótico, e por que quando temos uma infecção no osso precisamos operar?
A resposta é simples. O tratamento da osteomielite na fase aguda também é realizado apenas com antibióticos e o tratamento do abscesso na amigdala ou no pulmão normalmente é cirúrgico. Ou seja, o primeiro motivo do tratamento da osteomielite ser cirúrgico é porque normalmente demoramos muito para fazer o diagnóstico, o suficiente para gerar algum abscesso, destruição ou sequestro ósseo. Caso não haja uma limpeza da região óssea afetada, as chances de eliminarmos a infecção torna-se muito pequena pela chance do microorganismo manter-se protegido pelo abscesso ou sequestros ósseos presentes.
Outro ponto que colabora para a indicação da cirurgia para osteomielite é quando há presença de placas, parafusos, fios inabsorvíveis ou até mesmo enxerto ósseo sintético no local da osteomielite. Esses materiais se compartam como um sequestro ósseo, pois as bactérias formam um biofilme ao seu redor, não deixando nossas células de defesa e os antibióticos agirem.
É sempre importante relatar que os antibióticos possuem ação apenas em tecidos ósseos vivos. Desta maneira a antibioticoterapia no tratamento da osteomielite é extremamente necessária e serve apenas para o tratamento do osso remanescente vivo.
Outro ponto muito importante que favorece a necessidade de um tratamento cirúrgico para a osteomielite é que além de realizar a limpeza afim de mantermos apenas tecido ósseo vivo no local, podemos coletar amostras de tecido ósseo e desta maneira descobrir qual o microrganismo está causando a infecção e qual melhor antibiótico é mais indicado para o tratamento da osteomielite daquele microrganismo.
Como que faz a raspagem óssea no tratamento da osteomielite?
Acho que essa é uma grande dúvida ou mesmo curiosidade de muitos pacientes. Na verdade, a raspagem óssea é apenas um termo para simbolizar a limpeza como um todo que é feita no tratamento da osteomielite.
O tratamento da osteomielite inicia-se no planejamento detalhado dos exames para avaliar até qual local há sinais de infecção. A partir daí temos que avaliar qual via de acesso faremos para lesionar o menor número possível de tecidos moles como músculos, nervos, vasos sanguíneos e tendões para chegar até o osso comprometido. Após normalmente precisamos fazer uma “janela” no osso, ou seja, abrir uma porta para termos acesso ao interior do osso. Quando temos o acesso, realizamos uma limpeza de toda região óssea acometida. Essa limpeza chamamos de “raspagem”.
A raspagem pode ser realizada de diversas maneiras. A mais comum é feita através de uma colher denominada curetas. Com elas, raspamos literalmente o osso até deixar apenas osso em bom aspecto.
No entanto, existem dispositivos novos que nos ajudam a realziar a raspagem óssea e a limpeza do osso. Para a raspagem Podemos utilizer brocas tipo cebolinhas e para a limpeza alguns “Pulses de lavagem”. Esses itens não são essenciais, mas colaboram reduzindo normalmente o tempo da cirurgia.
A “raspagem” óssea é um dos principais passos do tratamento da osteomielite. No entanto, deve sempre ser realizada com expertise para que não fragilize muito o osso e gere fraturas por fragilizadade do osso remanescente.
Caso esteja buscando um especialista para tratar esse quadro, entre em contato com nossa equipe para agendar sua consulta para ser acompanhado(a) próximo e ter um tratamento qualificado o quanto antes.
Quando é preferível amputar ou preservar o osso no tratamento da osteomielite?
Esse talvez seja o maior motivo de muitos pacientes me procurarem para realizarem o tratamento da osteomielite. Não porque eu nunca amputo, mas porque eu explico aos pacientes os cenários de caso ele opte por uma amputação ou uma tentativa de preservação de membro, e assim, conseguimos decidir juntos o melhor para ele.
NÃO PODEMOS TER DÚVIDAS QUANDO HÁ UM RISCO DE VIDA. QUANDO HÁ UM RISCO DE VIDA DEVIDO A PRESENÇA DE UM MEMBRO MUITO ACOMETIDO POR UMA INFECÇÃO, A INDICAÇÃO DE AMPUTAÇÃO É CLARA E DEVE SER REALIZADA.
Cada paciente é único, possui suas crenças, tem seus medos, seus trabalhos, suas dificuldades ou conforto financeiro, possuem perfis psicológicos diferentes, graus de atividade diferentes, desta forma necessitam de um tratamento para osteomielite personalizado, aquele que se adeque melhor ao a sua rotina.
Os diferentes tipos de pacientes
Tenho pacientes com ferida diabética que evoluíram para osteomielite que após me procurar, preferiu a amputação e em poucas semanas conseguiram resgatar a rotina e trabalho que tinham perdido devido a ferida no pé não cicatrizada e internações hospitalares recorrentes.
Por outro lado também tenho muitos pacientes que me procuram pois indicaram a amputação de um dedo ou membro e nós com planejamento cirúrgico conseguimos evitar uma amputação e devolver o paciente a sua rotina.
Então o que define a necessidade de amputação durante o tratamento da osteomielite? Como já conversamos, o tratamento da osteomielite é normalmente cirúrgico. O osso já destruído pela osteomielite, não volta. Desta maneira devemos avaliar inicialmente a vontade do paciente, sua rotina e seus anseios.
Após isso, para o tratamento adequado da osteomielite, avaliamos a função comprometida pelo osso destruído. Muitas vezes osteomielites da ponta do dedo do pé são mais bem tratadas com amputações parciais dos dedos. Isso não muda a função do paciente, reduz o tempo de antibiótico e permite o paciente a retornar mais rapidamente a sua rotina. Essas amputações parciais podem ser estéticas também, praticamente não sendo notadas por outras pessoas.
Protocolo para ossos maiores
Por outro lado, osteomielites de ossos maiores, como do pé, perna e fêmur, quando necessitam de amputação, já alteram a função do paciente, fazendo com que ele precise utilizar órteses ou próteses. Nesse momento precisamos alinhar com o paciente todas as possibilidades de tratamento possíveis, tanto de preservação do membro, quanto de amputação.
As cirurgias de amputação são normalmente feitas de maneira mais rápida, com menor tempo de hospitalização e retorno as atividades mais rápidas. Por outro lado é uma amputação, possuindo custos elevados em relação a confecção da prótese e problemas diários que o paciente amputado possui e não imaginamos, tais como acordar a noite e precisar ir ao banheiro.
Tratamento de preservação
Já o tratamento da osteomielite de preservação do membro envolve uma maior expertise, com um planejamento minucioso de cada passo da(s) cirurgia(s). Como nesse você está operando no foco da infecção da osteomielite, e a amputação normalmente você retira com margem a região infectada, o desfecho e previsibilidade é menor da cirurgia de preservação em relação a amputação.
Além disso, o tempo de antibioticoterapia, numero de procedimento cirúrgicos e tempo de internação no tratamento de osteomielite preservando o membro é maior. Por outro lado, preservar o membro a longo prazo lhe permite ter uma vida livre de próteses e órteses.
Desta maneira, a melhor maneira para decidir entre uma amputação ou preservação do seu membro no tratamento da osteomielite é com muito planejamento e conversando com seu médico para saber os prós e contras de cada abordagem.
Porque fazer várias cirurgias e não apenas uma no tratamento da osteomielite?
Temos que lembrar que no tratamento da osteomielite estamos combatendo um ser microscópico. Por esse motivo, quando conhecemos o agente que está causando a infecção, conseguimos tratar de forma muito mais previsível. Além disso, fazer a cirurgia em um tempo único faz muitas vezes que tenhamos que ser muito mais agressivos.
Assim, o número de procedimentos cirúrgicos depende o grau de acometimento ósseo associado a expertise de seu médico. Sempre tentamos balancear o planejamento para termos o menor número de cirurgias possível associado a maior previsibilidade de cura. Para aumentar a previsibilidade no tratamento da osteomielite principalmente de ossos grandes, preferimos fazer um tratamento por estágios.
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Desta maneira tentarei simplificar como é realizado estagiado tratamento da osteomielite.
O que seria um tratamento estagiado?
Significa que o tratamento respeita estágios muito bem definidos pela equipe cirúrgica.
É importante dizer, que antes de iniciarmos o primeiro estágio, há todo um planejamento feito pela equipe através de exames de imagens para avaliar a extensão da doença e quantidade de osso acometida, presença de sequestros ósseos, qualidade da cobertura cutânea, dentre outros.
Neste momento é definido normalmente o número de cirurgias a ser realizado, podendo sim muitas vezes ser realizada apenas uma abordagem cirúrgica no tratamento da osteomelite.
PRIMEIRO ESTÁGIO:
– O primeiro estágio consiste em:
- Limpeza e debridamento exaustivo de todo osso e partes moles desvitalizado
- Envio do material retirado com cuidado para culturas e anatomia patológica
- Início de antibiótico empírico de amplo expectro
- Colocado curativo de pressão negativa
Resumidamente, realizamos uma incisão na área acometida, retiramos todo osso com sinais de osteomielite (osso desvitalizado, sequestro ósseo, área da fístula se houver), para que apenas tecido vivo permaneça no local. Pegamos todo esse tecido ósseo com sinais de osteomielite e enviamos para culturas e anatomia patológica para descobrirmos qual o microrganismo que está causando a infecção e definirmos desta maneira o melhor antibiótico para o tratamento da osteomielite.
Até definirmos o melhor antibiótico para o microorganismo ainda desconhecido, é iniciado antibióticos chamados de amplo expectro, que têm o objetivo de combater uma variedade enorme de bactérias.
Obs: Ainda no primeiro estágio, em casos de osteomielite crônica, com acometimento ósseo extenso, muitas vezes fazemos uma outra abordagem dias após a primeira conhecida como SECOND-LOOK. O second-look nada mais é do que dar uma nova olhada na área ressecada, colher novas culturas para avaliar presença ainda de microrganismos no local para preparar o paciente para o segundo estágio.
SEGUNDO ESTÁGIO
- Definição através das culturas e anatomia patológica o antibiótico ideal para aquele germe e o tempo de duração do mesmo (isso é realizado pela equipe de infectologia);
- Enxertia da cavidade óssea remanescente com algum substituto ósseo;
- Avaliar necessidade de cobertura cutânea ou muscular para não permanecer exposição óssea após o último procedimento (realizado pela equipe de plástica ou ortopedista especialista em mão);
- Avaliar a fragilidade do remanescente ósseo e caso necessário, realizar uma fixação interna (placas e parafusos) ou externa (fixadores externos circulares ou lineares) para proteger a área de uma fratura ao iniciar a carga no membro acometido.
Resumindo, o segundo estágio se inicia quando já temos um controle da infecção, sendo direcionado para a reconstrução do membro afim de restabelecer a função do membro acometido pela osteomielite.
Como conclusão, o tratamento da osteomielite não é tarefa simples, envolve muitas vezes a expertise de uma equipe multidisplinar alinhada com um bom planejamento. Associado a isso, o paciente estar ciente dos problemas que está enfrentando e decidido que aquele é o melhor tratamento em relação ao seu status biopsicossocial colaboram de forma exponencial no tratamento da osteomielite.
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Perguntas Frequentes
Quais são os fatores de risco para osteomielite?
Fatores que aumentam o risco incluem:
- Diabetes mellitus: especialmente em casos de pé diabético com úlceras não tratadas.
- Uso de drogas intravenosas: aumenta a chance de infecção óssea.
- Traumas abertos: como fraturas expostas.
- Doenças que afetam o sistema imunológico: como HIV ou uso de medicamentos imunossupressores.
- Cirurgias ortopédicas: especialmente se houver infecção pós-operatória.
Como é feito o diagnóstico da osteomielite?
O diagnóstico combina:
- Avaliação clínica: histórico médico e sintomas.
- Exames laboratoriais: como hemograma e PCR.
- Exames de imagem: raio-X, tomografia, ressonância magnética.
- Biópsia óssea: para identificar o agente infeccioso e guiar o tratamento.
Qual é o tratamento para osteomielite?
O tratamento envolve:
- Antibióticos: administrados por via intravenosa ou oral, dependendo da gravidade.
- Cirurgia: para remover tecido ósseo infectado (raspagem óssea) e drenar abscessos.
- Substitutos ósseos: como cimento ósseo com antibiótico, para preencher cavidades e prevenir novas infecções.
Quando é necessário amputar?
A amputação é considerada quando:
- A infecção compromete gravemente a função do membro.
- Há risco de vida devido à disseminação da infecção.
- Outras opções de tratamento não são eficazes.
O que é um tratamento estagiado?
É uma abordagem cirúrgica planejada em etapas, permitindo:
- Avaliação contínua da resposta ao tratamento.
- Ajustes conforme necessário.
- Menor risco de complicações.
Como prevenir a osteomielite?
Prevenção inclui:
- Controle rigoroso de doenças como diabetes.
- Cuidados adequados com feridas e úlceras.
- Uso de calçados adequados, especialmente em diabéticos.
- Evitar traumas e infecções nos ossos.
